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CYLiu式系列盆底修复手术命名及相基础

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CYLiu式系列盆底修复手术命名及相基础

  作者:赵小峰,吴晓梅,陈功立,浙江省人民医院妇科,浙江杭州310014;2. 云南省第一人民医院妇科,陆军军医大学第一附属医院妇科

  手术是治疗中重度盆腔器官脱垂的重要手段,然而至今仍缺乏一致意见,手术效果及安全性均不能达到理想程度。因为对手术解剖原理等的理解不同或本身解剖学基础缺乏,不但手术学习困难,而且不同医生之间手术效果存在较大差异。而网片的广泛使用更是带来了系列严重并发症,并且处理通常很棘手。本文基于新提出的肛提肌上筋膜韧带支持的“双层吊床”理论,介绍非网片植入的通过缝合进行筋膜韧带修复的系列手术,命名为CY Liu式系列盆底修复手术。

  1990 年Petros等提出了“整体理论”。整体理论认为盆底功能障碍性疾病的核心是各种原因导致支持盆腔器官的结缔组织韧带损伤导致的解剖结构改变,手术应该通过修复受损的韧带完成解剖结构的重建,从而达到恢复盆底功能的目的。盆底重建是解剖修复性手术,对解剖的理解决定了手术的方式和效果。目前的解剖理论主要基于Delancy的三水平三腔室理论。按照盆腔器官位置分为前中后三个腔室,而按照阴道分为上中下三个水平。虽然三水平三腔室理论能够方便缺陷的物理定位和描述,然而其具体的解剖结构如宫颈周围环的支撑结构、阴道旁支撑结构、耻骨宫颈筋膜及直肠阴道隔等均缺乏明确直观的定义,相应的研究也存在诸多矛盾。每个部位缺陷也缺乏合理的独立机制解释。另外,也无法解释临床的一些现象,如为何阴道前壁生理上比较厚实坚韧但最常见的却是前壁膨出?顶端支持的修复为何能够纠正80%以上的旁缺陷表现?为何阴道前壁更适合网片的植入,而后壁不适合网片植入?另外从生理角度看,膀胱和直肠都具有巨大的变形能力,特别是膀胱肌层之外基本都是疏松结缔组织而缺乏致密坚韧的结缔组织,并且从功能的角度也不适合有坚韧的结缔组织限制其扩张性。因此三水平三腔室理论将膀胱及肠管作为盆腔器官脱垂的核心结构容易造成理解困难。

  Delancy的研究发现肛提肌水平的阴道壁、肛管及尿道同肛提肌纤维相融合,不适合作为盆底修复的结构。主要的可修复支持结构在肛提肌之上。宫颈癌的C型子宫切除需要贴近肛提肌水平切除子宫、宫颈、阴道上段及其周围结构,这样就有机会暴露肛提肌之上的盆底支撑结构。基于Delancy研究所提到的肛提肌上盆底筋膜韧带支持结构,我们在腹腔镜宫颈癌C型子宫切除时基于间隙解剖和组织张力特性等进行观察,发现和验证了肛提肌以上水平的一部分结构同传统理论理解存在较大差异。主要包括以下几点。

  2.1宫颈周围环结构 传统理论认为宫颈及阴道上段主要通过宫骶韧带和主韧带固定。我们基于宫颈癌手术的间隙解剖,发现A、B间隙之间也就是理论所认为的主韧带方向并没有致密的韧带结构连接于盆侧壁,而是血管系统连接于髂内血管系统,血管周围是疏松结缔组织。关于主韧带的问题其实在1964年就已经有研究提出其不是真正的韧带结构。而C间隙和直肠外侧之间是坚韧厚实的宫骶韧带结构,力量方向指向接近坐骨棘水平的骶前筋膜。因此宫颈周围环的核心固定结构是双侧的宫骶韧带。

  2.2阴道旁支撑 三水平理论认为阴道中段通过坚韧的结缔组织连接于盆筋膜腱弓提供水平支持。然而我们通过闭孔间隙暴露至骶棘韧带、坐骨大孔及肛提肌水平,未发现独立的阴道旁水平致密结构连接于盆筋膜腱弓,而是肛提肌表面的筋膜紧贴肛提肌直接延续至阴道壁。暴露后通过举宫器活动阴道,发现主要的受力并非在盆筋膜腱弓,而是邻近阴道前后壁的主要位于耻骨下方的肛提肌筋膜及阴道侧后方的肛提肌筋膜。而且阴道前壁的筋膜直接延续至耻骨下方的肛提肌表面筋膜。这样可以清晰地看到耻骨宫颈筋膜的形态和起止位置。

  2.3阴道前后壁的差别及“双层吊床”的肛提肌上筋膜支持 Delancy三水平理论没有讨论阴道前后壁的差别。但是我们手术过程中发现阴道前壁中上段容易游离而下段基本固定,而后壁同直肠之间是阴道直肠间隙,游离这个间隙可以到接近阴道口的水平。阴道后壁的上中下三段之间没有明显的界限差别。而且阴道分娩的时候会阴体可以扩张至极薄。阴道后壁生理状态下也比较薄弱。而肛提肌筋膜沿着肛提肌的走向终止于骶骨下段两侧。基于这些发现,加上生理状态下阴道前后壁紧贴,直立时阴道中上段接近水平于地面而通过肛提肌提供支撑等事实,容易发现耻骨宫颈筋膜同宫骶韧带正好形成一个典型的“吊床”结构,支撑着子宫膀胱及以上的结构。而众所周知的是以肛提肌为主体的盆隔封闭骨盆出口,而腹腔镜下发现肛提肌上方紧贴肌肉的筋膜是连续的致密结缔组织,如此则在肛提肌上方形成第二个“吊床”结构。而阴道后壁在2个“吊床”之间形成一个间隔。在生理状态下,阴道前后壁紧贴而且处于一个平面上,腹腔来的压力首先作用于阴道前壁(耻骨宫颈筋膜),而后方有肛提肌支撑,因此生理阴道轴向的情况下,阴道后壁很少受力。虽然阴道前壁坚韧厚实,却更多发生缺陷而表现为前壁和膀胱膨出。而肛提肌上筋膜因为直接附着于肛提肌,比较少发生缺陷。若延续至阴道中段侧壁的肛提肌筋膜发生缺陷则表现为阴道旁缺陷。

  3 基于肛提肌以上筋膜韧带支持“双层吊床”解剖理论的CY Liu式系列盆底修复手术

  3.1CY Liu式系列盆底修复手术的基本观点 基于以上解剖及受力分析,很容易发现肛提肌上的筋膜韧带修复的核心是耻骨宫颈筋膜及宫骶韧带。这些部位都容易通过间隙解剖而暴露,也可以通过直接不可吸收线缝合固定。我们也确定了宫骶韧带近骶骨端1/3~1/2是最适合的顶端固定点,宫骶韧带本身就是宫颈的生理顶端固定结构而且韧带内没有重要的血管神经,并远离输尿管。如果宫骶韧带萎缩则选择肛提肌筋膜后部作为顶端固定结构。我们在CY Liu教授所做的腹腔镜下非网片盆底修复的基础上进一步明确了相关的解剖位点。在肛提肌上方盆底筋膜支撑的“双层吊床”理论及顶端安全固定点确定的基础上,成功开展了腹腔镜、经阴道及开腹的基于同样解剖理解的非网片盆底修复手术,命名为CY Liu式系列盆底修复手术。这个系列手术的主要观点如下:(1)该手术是在CY Liu教授腹腔镜非网片盆底修复手术的基础上发展并由我们提出命名。(2)本系列手术的确定基于腹腔镜下肛提肌以上解剖的完整可视视频及图像。(3)本系列手术顶端固定点的确切解剖标记及周围结构确定由我们首次定义,目前未见文献报道。(4)耻骨宫颈筋膜为核心的“吊床”及肛提肌上筋膜为核心的“吊床”形成“双层吊床”结构理论为我们首次提出,未见文献报道。(5)我们提出了新的阴道旁缺陷概念,并且不强调旁缺陷修复。(6)盆筋膜腱弓不是阴道旁的主要固定结构。(7)我们不强调会阴修补。(8)我们不强调直肠阴道隔的修补。(9)本系列手术特别强调阴道的自然轴向。(10)手术可以保留子宫或不保留子宫。(11)手术不使用网片,基于自然间隙解剖,使用不可吸收线缝合修复筋膜韧带缺陷。(12)适用于肛提肌以上盆底筋膜韧带缺陷导致的各种类型盆腔器官脱垂。(13)对于存在巨大盆底筋膜缺陷、肌肉缺陷或神经去支配导致的严重盆底器官脱垂无法缝合筋膜缺陷的患者不适合该手术。(14)多次手术后无法暴露相关解剖间隙的患者为相对手术禁忌。(15)手术可以经阴道、开腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜完成。(16)手术的主要特异性并发症是缝合输尿管、神经或者阴道缝线暴露。如果缝合到输尿管或神经需要及时拆除缝线。如果缝线阴道暴露可以剪除或观察。但是随着对局部解剖结构的精确定位,规范的手术很少会发生这类并发症。

  3.2CY Liu式系列盆底修复手术的基本步骤 手术的基本步骤如下:(1)充分游离宫骶韧带内侧间隙至宫骶韧带骶骨端1/3~1/2并可见强壮韧带结构,若未见强壮韧带结构则继续游离至暴露肛提肌筋膜后部。(2)可根据阴道后壁膨出情况游离阴道直肠间隙至会阴体水平。(3)充分游离膀胱阴道间隙及第四间隙,完整暴露阴道前壁至耻骨宫颈筋膜缺陷下缘或接近肛提肌水平。(4)根据需要是否切除子宫。(5)不切除子宫者将耻骨宫颈筋膜缺陷的耻骨端缝合于宫颈前部修复耻骨宫颈筋膜,根据缺陷情况决定是否修复阴道后壁,若需要修复则缝合于宫颈后壁宫骶韧带附着位置附近。(6)将宫颈后壁宫骶韧带附着处缝合固定于之前定义的顶端固定点。(7)若切除子宫则将耻骨宫颈筋膜缺陷耻骨端及阴道后壁筋膜缝合固定于阴道残端,然后将残端缝合固定于之前定义的顶端,特别强调顶端固定线需要缝合至缺陷下方耻骨宫颈筋膜。(8)经阴道手术的耻骨宫颈筋膜及阴道后壁修补可以左右缝合或荷包缝合。(9)可以同时行直肠脱垂的缝合固定或尿失禁的Burch手术等。(10)可以行以肛提肌上筋膜层面为核心的第二“吊床”修补。

  这个系列手术基于腹腔镜下可视解剖,按照自然间隙,符合盆底基本力学,而且也不需要网片。即使在改良之前手术的患者,CY Liu教授早期研究随访及我们手术后患者的随访都证实了良好的效果。有必要进一步关注。而使用“双层吊床”理论,则从理论上很直观地解释了CY Liu教授以前壁修补和宫骶韧带顶端固定为核心的盆底修复手术,能比较充分地理解现有各种手术方式的结局及利弊。另外也真正从筋膜整体理论的角度解释了各种方式的盆腔器官脱垂,将脱垂的关注点集中至肛提肌之上的筋膜韧带结构,弱化了对膀胱肠管等肌性结构的关注。

  来源:赵小峰,吴晓梅,中国实用妇科与产科杂志,CY Liu式系列盆底修复手术命名及相关解剖学基础[J],2018,10:1172-1174。

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